병원실기간호
(1) 활력증상 (Vital sign - V/S) -> 체온,맥박,호흡 및 혈압 (T.P.R. BP)
1. 체온 (Body temperature) T
: 음식이 산화되면서 생상된 열과 발한, 호흡, 전도, 대류, 방사 및 배설을 통한 상실열과의 차이를 말함
- 우리몸은 항상 37℃의 체온 유지 -> 조절은 시상하부 전방에 위치한 체온조절중추
- 구강체온은 표준체온, 가장 정확한 체온은 항문체온, 영아는 성인보다 1℃ 높을수 있다.
* 참고!! 구강체온(입) - 3분, 37℃ (± 0℃) -> 기준
액와체온(겨드랑이) - 5~10분, 36.5℃ (-0.5℃)
항문체온 - 3분 (3㎝), 37.5℃ (+0.5℃)
1) 열형의 종류: 계류열, 간헐열, 이장열
2) 체온상승과 간호
① 체온이 높으면 우선 체온을 재확인 한다.
② 병실 or unit의 온도을 낮춤
③ 이불, 의복 조절 ④ 흥분예방, 활동억제
⑤ 누운자세, 위치등을 편안하게 신경쓰지 않도록 한다.
⑥ 정서적 안위를 돕는다 (걱정, 불안제거) ⑦ 액와섭취량 증가 (탈수방지)
⑧ 국부적 냉찜질 (알콜, 찬물수건, 얼음..) -> 의사의 처방에 따라
⑨ 구강간호(특별구강위생법, 특히 입술이 마르지 않도록 할 것)
-> H2O2/Boric/생리식염수/글리세린/면봉 (알콜은 절대 안됨)
⑩ 특별식이 제공(저지방, 고함수탄소식이를 반유도식 or 유동식으로 줄 것)
⑪ chart 기록 (시간, 상태, 간호방법 및 경과의 결과)
3) 저체온 환자의 간호: 체온생산을 증가시켜 상실을 억제
-> shock예방, 보온처치
<참고: 구강측정금기>
- 5세이하 어린이 - 비협력적인 환자 - 의식이 불분명한 환자
- 정서적 질환이 있는 환자 - 구강수술 or 염증이 있는 환자 - 호흡기질환이 있는 환자
<참고: 구강측정이 주의사항>
- 구강체온을 먹거나 마시거나, 담배 피우거나 or 껌을 씹고 난후 10~15분후에 재도록하고,
차가운 물이나 뜨거운 물을 마셨을때 적어도 30분후에 잰다.
- 체온계 소독: 0.1% 승홍수에 30분간 담가둔다.
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5
9
2. 맥박(pulse) P --> 정상: 72~80/분
- 정의: 좌심실 수축으로 인해 혈액이 동맥으로 보내질때에 혈관이 박자 맞추어 팽창되는 것.
기록은 붉은색으로 표시함을 원칙으로 함
- 특징
① 종류
가. 무조율맥(부정맥): 한두박자 빨리 뛰거나 얼마동안 맥이 쉬기도함
나. 심계증: 심박이 빨라 1분에 100 이상일때 (빈맥) -> 100↑/min
다. 심박완서증: 1분에 50~60이하 (서맥) -> 50~60↓/min
라. 불규칙맥
마. 간헐성맥
p.215 그림-3 맥박측정부위 참조 <관상동맥-심장에 위치한동맥->맥박측정과는 상관없음>
② 맥박의 강도: 혈액량이 감소하면(출혈의 경우), 맥박은 약해지고 작아진다.
③ 맥박의 긴도: 맥박의 변화는 곧 혈압의 변화를 말함 (나이가 들면서 동맥벽의 탄력성이 적어지고 굳어짐)
3) 심첨맥박
: 요골동맥과 맥박과 비교하기 위하여 심장첨단부위에서 직접측정하여 그 차이를 치료와 약품사용에 참고
-> 심장질환 있는 환자 측정
=> 주의사항: 반드시 두사람이 측정, 1분간 측정, 기록시 Ⓐ로 표시 p.216 그림-5,그림-6 참조
4) 맥박 측정부위 (그림-7)
① 측두동맥 ② 경동맥 ③ 요골동맥 ④ 척골동맥 ⑤ 대퇴동맥 ⑥ 슬와동맥 ⑦ 후경골동맥 ⑧ 족배동맥
-> 보라색은 주로 측정하는 부위
* 별첨: 호흡 - 성인의 호흡 (16~20회/1분)
- 종류 복식호흡: 복부근육, 횡경막이 움직임 -> 신생아, 남자
흉식호흡: 횡경막이 움직임 -> 여자
이상호흡: ① 무호흡(Apnea): 호흡이 중단된 상태
② 과도호흡: 호흡의 수와 깊이 증가
③ 호흡곤란(dyspnea): 호흡하기 곤란한 상태
④ 체인스톡호흡(임종시호흡): 무호흡과 깊은호흡이 교대로 반복됨
3. 혈압(Blood pressure) BP -> 정상: 120/80mmHg ± 20
1) 혈압의 종류
① 수축압(최고혈압): 좌심실이 수축되어 혈액이 대동맥으로 가서 동맥벽을 향하여 높은 압력으로 나가는 것
② 이완압(최저혈압): 좌심실이 수축하기 직전 심장이 쉬고 있는 상태
③ 맥압: 수축압과 이완압과의 차이
2) 혈압측정시 주의점
- 촉지에 의한 혈압은 청진에 의한 혈압보다 약간 낮다.
- 식후 즉시 흡연시 운동후 or 방관이 팽만 됐을때는 혈압측정치를 높계함 (자고 있을때는 변화가 없다)
- 환자의 팔을 심장과 같은 높이에 놓아 둔다 (혈압측정시 꼭 누워서 잰다)
(2) 신체검진
1. 개요
1) 신체검진의 순서는? 시진 -> 촉진 -> 타진 -> 청진의 순서로 검진
2. 시진법
① 자연스러운 자세로 외모시진
② 움직이게 하여 움직임의 변형 범위등을 관찰 -> 줄자, 각도기를 사용
③ 피부상태 관찰
④ 내부구조 시진에서는 손전등, 검안경, 내시경, 이경, 질경 사용
3. 촉진법
① 손을 따뜻한 물로 씻는다.
② 손끝으로 구조 및 내용 촉진
③ 심부장기 촉진시 한손을 그 부위에 가볍게 놓고 다른 손으로 검진하는 손위를 누른다.
4. 타진법
① 타진할 부위를 수평으로 유지함
② 손과 함마(타진추) 사용
③ 양손을 사용하기도 함
5. 촉진법
① 방을 조용하게 하고 청진기를 옷에 문질러 따뜻하게 함
② 청진의 튜브를 건드리지 않고 집중해서 듣는다.
(3) 일반검사 자료
1) 혈액검사
① C.B.C: 주사기로 정맥혈을 2cc 채열하여 응고방지맥에 넣어 잘 섞는다. (이때 용혈되지 않도록 주의)
-> 검사내용: 적혈구, 백혈구, 혈소판, 혈구침강속도, 혈액형, Hb수치, 혈액응고(C.T) 및 출혈시간(B.T)
-> 주사바늘: 21 ~ 22G
=> LFT(간기능 검사 7cc 채열), VDRL(성병검사 5cc 채열)
② 혈청화학적 검사: 보통8시간 이상 금식후 채취, 추가로 채혈한 혈액은 같은 시험관에 넣지 않는다.
③ 혈청면역학 검사
2) 소변검사
① 30 ~ 60㎖의 중간소변 받는다.
② 24시간 소변: 처음소변은 버리고 마지막까지 채뇨하여 모은다. (하루동안)
-> 배양검사(무균적): 인공도뇨 이용
3) 대변검사
① 기생충검사: 2 ~ 3mg 대변 받아서 검사
② 잠재성출혈검사: 3일전부터 붉은색 야채, Fe, 육류식사는 피하여, 채변하는 방법은 위와 같으나
소변, 혈액등이 섞이지 않게 함
4) 객담검사
① 객담검사: 이른아침에, 배양검사시에는 멸균된 객담채취병에 무균적으로 받는다.
② Throat Swab: 설압자로 혀뒤를 눌러 멸균된 면봉으로 인두의 분비물을 묻혀낸다.
(소아는 객담배출을 못하므로, 이방법으로 상기도 감염균을 파악함)
(4) 특수검사
2) 심전도검사 (ECG) - 심장질환 환자 검사
: 전기판을 각 부위에 고정시키고 검사 (주의점: 몸에 쇠붙이는 지니지 않도록 함)
=> 뇌파검사(EEG): 신경질환 환자 검사 (정신과, 간질환자..)
3) 직장경검사: 미리 관장을 시킨후 슬흉위를 취하고 윤활제 넣어서 검사
4) Papani - Colaousmear (도말검사)
: 질경을 삽입하여 Ayre 주걱으로 질분비물을 긁어내 검사
5) 기초신진대사율 (B.M.R)
: 생명을 유지하기 위하여 필요한 최소의 에너지의 양
① ABR (절대안정 10 ~ 12시간 수면) ② NPO (금식)
③ check 해야할 환자 - 갑상선 환자 ④ 정상범위: -15 ~ +15%
6) 요추천자 및 흉강천자
① 요추천자
가. 목적: 내용물 검사를 하기 위한 척수액을 얻기 위함
척수액의 압력을 재기 위함
Qucken stedt's test를 행하기 위함 (척수액 순환을 평가하는 검사)
조영제를 투입하여 검사하기 위함
나. 치료목적
- 뇌척수압을 하강시키기 위해 뇌척수액을 빼는 것 (정상: 80~200mmHg)
- 약물을 투입하는 것
- 지주막하로부터 혈액을 농을 제거하는 것
다. 방법 (책 꼭 참조)
: 검사후 몇시간 동안은 평편한 곳에 똑바로 누워 있도록 하여 경막상처로부터 척수액 유출을 막고
척수량의 평형을 회복하기 위해 (포도당, 식염수액, 수분섭취) -> 자세: 앙와위
<참조- 주의사항>
* 요추천자시의 자세: 제3~4요추사이의 간격을 최대로 넓히기 위해 가능한 한 턱을 향하여 무릎을 붙이고
등을 굴곡시킨다.
② 흉강천자술
- 흉강천자의 자세: 늑골간 공간을 넓게하고 검사 동안의 외상을 줄이도록 자세를 유지
- 외상을 방지하기 위해서는 일단 바늘을 삽입된 후에는 기침하거나 움직이지 않도록 일러줌
=> 액체: 7~8늑간에서 채취, 공기: 2~3늑간에서 채취
③ 복수천자: 복강내 이상 액체제거
=> 호흡곤란을 심하게 호소, 편안히 누운자세에서 시행, 천자시에는 방광파열과 환자의 안색,
호흡등의 관찰이 필요하며 무균으로 시술
7) 특수 X-ray 검사
① IVP(Intravenous Pyelogram) = 정맥신우촬영
: 신장, 방광, 요도의 질병 유무를 검사
② Barium Emena (바리움 관장)
: 직장이나 S상결장의 육종, 종양, 경련의 진단을 내리기 위해 조영제인 바리움을 직장에 삽인한후
형광투시하면서 x-ray를 찍는다.
=> 관장을 한후 배변하고 싶어지나 배설하지 말고 참아야 한다.
(왜냐하면 관장이 변비나 매복을 일으키기 때문)
③ UGI Series(Upper gastro intestinal series)
: 식도, 위, 장관의 폐쇄와 염증등의 병변 부위를 알수 있음
(5) 기록
1) 목적 ① 환자의 관찰은 기록에 의해 가치가 나타난다.
② 진단을 내리는 기초가 된다.
③ 연구자료가 된다.
④ 치료와 간호의 지침이 된다.
⑤ 법률상 or 보험관계상 중요한 증거자료가 된다.
2) 기록에 필요한 일반적인 규칙
- 서명(sign)은 성명(full name)을 다써야 한다.
- 투약이나 치료에 대한 기록은 처치전이 아니라 처치후에 기록할 것
- 7 A.M ~ 11 P.M까지는 흑색잉크로 쓸 것 (낮시간)
- 11 P.M ~ 7 A.M까지는 적색잉크로 쓸 것 (밤시간)
- 한번 charting한 것은 절대로 지우개로 지우지 말며 기록이 잘못된 경위는 적색잉크로
사선을 긋고 (왼쪽->오른쪽) error in charting 이라고 쓴 다음 정확한 기록을 할 것
- 기록할 때 시간을 명시해야 한다.
(6) 체위의 응용
1) 목적 ① 자세를 편안하고 바르게 유지한다.
② 근육의 수축을 방지한다.
③ 배액을 촉진한다.
④ 호흡을 용이하게 한다.
⑤ 환자의 진찰치료 및 간호에 가장 적합하며 편안한 체위를 만들어주기 위함
⑥ 욕창예방
2) 체위의 응용
① 해부하적자세: 골격, 영양관찰, 골검사, 정맥류 검사
② 배위: 체위의 기초 (Dorsal position)
③ 앙와위(Supine position): 척추마취를 한 환자, 팔을 쭉펴고 누워 있는 자세
④ 배횡와위(Dorsal Recumbent position): 복부검사, 인공도뇨, 질세척
무릎을 세우고 팔을 위로 뻗는 것 (만세하는 자세)
⑤ 복위(Prone position: 업드린 것): 등근육의 휴식, 토물의 기도 흡입을 방지, 고개를 옆으로 한다.
⑥ 측위(Lateral position): 옆으로 누워있는 자세
⑦ 측와위(sim's position): 관장, 등마찰, 위치변경, 항문검사, 환자를 왼쪽으로 눕게하고,
왼팔을 등쪽으로 뻗힌다.
⑧ 슬흉위(Knee-chest position): 산후운동, 자궁위치교정, 월경통 완화, 직장검사
⑨ 절석위(Lithotomy position): 회음부,질,방광,직장검사 및 수술
⑩ 골반체위(Trendelenburg position): shock 치료, 출혈, 담낭과 담도수술 (침상발치 45°각도로 올린다)
⑪ 파울러 체위(Fowler's position): 호흡곤란 환자, 흉곽, 심장 수술
⑫ 잭 나이프 체위(Jack Knife position): 항문 수술시
(7) 무균법
- 내과적 무균법: 간호 or 진료과정에서 특정미생물, 특히 특정병원성 미생물이 없는 상태를 유지하는 것
- 외과적 무균법: 미생물을 멸살 시키고 이를 유지하는 기술
① 멸균: 살아있는 미생물이 없는 것 (미생물, 병원균, 아포를 포함한 모든 것을 죽인다.)
② 방부제: 세균의 성장을 억제 or 중단시키는 것
③ 무균: 균이나 독이 완전히 없는 것
④ 정결: 오염이 되지 않은 것
⑤ 접촉자: 전염병 환자의 접촉으로 다른사람에게 전염시킬수 있는 것
⑥ 감염됨: 감염성 물질로 오염되었거나, 감염된 사람과 접촉된 것
⑦ 소독: 화학적 or 물리적인 방법으로 직접 사용하여 병원균을 파괴하는 것
1. 내과적 무균법 (병실, 전염병동에서 행함)
1) 손씻기 (p.228 표-1 참조)
- 목적: 먼지나 때, 단기균을 제거 (상주균)
- 방법: 손씻는 동안 계속해서 손을 마루면에 평행하게 유지하거나 팔꿈치보다 낮춘다.
특히 손가락사이, 손톱, 손톱밑, 손바닥, 손등의 주름진 곳을 철저히 닦는다.
따뜻한 흐르는 물로 비눗기가 없도록 헹군다.
- 이론적 근거: 따뜻한 물이 찬물보다 표면장력을 낮추어 세척작용을 증가시킬수 있다.
피부와 주름진 곳에는 많은 단기균이 존재하면서 신속히 제거하지 않으면 쉽게 상주균이 됐다.
* 참고- 단기균? 일상활동과 생활을 통해서 묻게 마련인 균
상주균? 종류나 숫자가 비교적 변화없이 피부의 주름살이나 홈에 깊숙이 달라붙어 있어
쉽게 떨쳐 버릴수 없는 균
2) 가운착용법 (p.229 표-2 참조)
- 방법: 가운의 깨끗한 면에만 손을 대고 걸대에서 내린다.
벗을때는 가운 안쪽과 목둘레가 오염되지 않게 한다.
허리띠를 푼 다음 손을 씻는다.
깨끗한 손으로 목둘레의 끈을 푼다.
* 가운입기: 손씻기 -> 마스크 -> 가운 -> 소독장갑
* 가운벗기: 장갑 -> 손씻기 -> 가운 -> 마스크 -> 손씻기
- 이론적 근거: 허리끈은 이미 오염되었으므로 오염된 병실에서 나오기 전에 푼다.
목뒤 끈은 오염되지 않은 것으로 간주한다.
격리실 밖에 가운을 걸때는 오염된 부분이 안으로 들어가게 걸고,
격리실 안에 가운을 걸때는 오염된 부분이 밖으로 나오게 건다.
3) 마스크 착용법 (소재: 면)
- 방법: 마스크가 젖으면 곧 새것으로 교환한다.
(호흡에 의한 습기로 젖기 때문에 20분마다 교환하되 2시간이상은 사용치 말 것)
- 이론적 근거: 가운을 입기 전에 마스크를 착용한다.
가운을 벗은 손을 씻은 후 마스크를 벗는다.
4) 장갑 착용법: 오염된 영역에 접촉할 때 간호사의 손을 보호하거나,
간호사손에 있는 병균으로부터 환자를 보호하기 위해
6) 보호적 격리(역격리) p.232 표-6 참조
=> 감염에 민감한 환자를 환경이 깨끗한 곳으로 격리 (백혈병 환자)
: 방어기전의 손상으로 인하여 저항력이 약한 환자의 감염을 예방하기 위해 사용
- 방법: 환자에게 보호적 격리상태에 있어야 하는 이유와 방문객을 통제하는 이유를 설명하구
방에 들어가서 문을 닫는다.
@ 보호적 격리는 광범위한 화상이나 피부염, 백혈병, 백혈구 감소증 무과립세포증 방사선 필요환자,
부신피질호르몬이나 항암제를 다량 투여하는 환자에게 필요하다.
-> 단! 결핵환자는 역격리가 필요없다. (격리환자임)
2. 외과적 무균법 p.233 표-8 이동섭자 사용법
- 방법: 한 용기에 감자는 하나씩만 꽂아야 한다.
용기에서 꺼낼때 옆이나 가장자리에 닿지 않게
감자 끝은 항상 아래로, 허리 높이나 그 이상의 보일수 있는 위치
멸균된 물건을 소속된 부위에 놓을때는 감자를 대지 않고 살짝 떨어뜨린다.
- 이론적 근거: 멸균영역 가장자리는 오염된 것으로 간주 1inch까지 안전하다
<뚜껑이 있는 소독용액 용기 다루기>
* 필요시만 열고 빨리 닫는다.
뚜껑을 열어서 멸균된 내면이 아래로 향하게 잡는다.
뚜껑을 탁자에 놓을때는 멸균된 내면이 위로 향하게 놓는다.
용액을 따를때는 조금 따라버리고 쓴다.
용기에 따랐다가 다시 붓지 않는다.(일단 따른 것은 오염된 것)
=> 병, 병마개 가장자리는 오염된 것으로 간주함.
<포(천) 사용법> -> 소독용 용기를 싸는 천
* 포를 쌀때는 항상 2겹으로 해야 함
소독할때는 기구를 완전히 건조시킨후 해야함
끈으로 묶어서 정리 (반창고는 안됨 -> 소독중에 떨어질 염려가 있음)
무거운 것은 위에 가벼운 것은 아래로 정리해서 소독함
날카로운 기구는 거즈로 싸서 소독함
(8) 드레싱 및 붕대법
1. Dressing: H2O2(2~3%) 과산화수소 -> Boric(2%) 붕산수 -> Povidone(10%) 요오드(옥도정기)
1) 목적: 깨끗한 쪽에서 -> 저저분한 쪽으로 (더러운 쪽으로)
① 수술 or 상처부위를 덮어 보호 ② 상처에 오염을 방지
③ 상처의 가장자리를 서로 가까이 하는 것 방지
④ 국부적 약물사용 ⑤ 상처부위에 압박을 주기 위함
⑥ 상처의 배설물 흡수를 위함 ⑦ 기계손상으로부터의 상처보호
4) Dressing 및 교환의 주의점
- 맞바람은 피한다 (공기가 유통이 되면 공기전염 미생물의 증가로 오염되기 쉬움)
- 시술중 상처위를 넘어서 물건을 잡는가 하는 일은 피한다.
- 소독기구 취급시 손잡이만 만지면 그 손잡이는 소독부위에 접근을 금지시킴
- 상처 바로위에 Dressing은 시술직전까지 때어서는 안됨 (시술시작 직전에 뛰어야 됨)
2. 붕대 및 바인더
1) 목적
① 드레싱을 제자리에 고정시킨다. ② 편안감과 지지를 제공한다.
③ 압박을 준다. ④ 상처를 보호 ⑤ 관절을 고정 ⑥ 부종증가 방지
2) 붕대 감을 때의 주의점
① 붕대는 말단부터 체간 (가는곳 -> 굵은곳)을 향해 감는다.
② 붕대는 감을 부위중 말단부위(손가락,발가락)는 노출 시킨다.
-> (왜? 색깔, 감각, 온도, 부종, 청색증을 관찰하기 위함)
③ 분비물 흡수, 지지대 역할을 할수 있게 두껍게 감는다. 하지만 활동에 장애가 있으면 안된다.
⑤ 젖은 드레싱이나 배액이 있는 상처부위는 느슨하게 감아준다.
⑦ 가능한 체간보다 높게 하거나 든 상태에서 붕대를 적용하여 정맥울혈과 부종을 경감시킨다.
⑪ 상처 바로위, 무게를 받는 부위는 붕대매듭을 만들지 않는다.
3) 붕대법의 종류 (p.238 그림-20 참조)
① 환행대: 같은 부위를 반복하여 감아서 겹치게 한다.
이마, 목, 발목 or 다른 붕대법의 시작과 끝에 사용
② 사행대: 부위를 돌려 감을 때 매번 겹치지 않게 비스듬히
③ 나선대: 나사못과 같이 돌려같은 방법으로 굵기가 비슷한 손가락, 상박부, 몸통등의
부위에 쓰이며 드레싱을 고정시키든가, 다른 방법들과의 연결시키는 것
④ 나선절전대: 굵기가 고르지 못한 부위, 전박이나 종아리에 사용
⑤ 8자대: 관절을 고정시키는데 효과적, 슬관절, 발목, 팔꿈치
⑦ 회귀대: 말단, 부위, 머리, 손 or 발끝에 사용
4) 바인더(binder) 사용시의 주의점 = 복대
① 견고하고 균일한 압박이 가해지도록 착용
② 신경 맥관기능이나 폐기능에 손상을 주지 않도록
③ 쉽게 흘러 내리므로 자주 착용해야 함
④ 주름이 생기면 불편감을 주며 조직손상을 일으킴
⑤ 상처주위나 연약한 피부에는 핀이니 매듭을 패해야 함
⑥ 해부학적 선열 범위내에서 관절은 기능적 자세 유지
⑦ 상처주위에 있는 바인더가 더럽거나 습기가 있으면 감염을 증가시킴
⑧ 바인더 밑의 피부표면은 자주 관찰
⑨ 말단부위의 신경맥관상태는 자주 사정하여야 한다.
⑩ 불편을 주면 즉시 제거하거나 다시 고쳐 착용
5) 종류
① Chest Binders ② Breast Binders ③ Straight Abdominal Binders
④ Scultetus Binders ⑤ T Binders
6) 억제대 사용법 (고려할점: 혈액순환)
① 목적
- 자신과 다른 사람에게 손상을 입히지 않도록 환자를 보호하기 위함
- 조절을 필요로 하는 환자에게 편안감을 증진시키고, 움직이지 못하도록 하기 위함
- 치료하는데 도움이 되도록 하기 위함
(10) 섭취량과 배설량 (I/O Check)
1. 목적
: 환자의 수분섭취량과 배설량을 정확하게 측정하고 기록
2. 섭취량과 측정 (Intake - 섭취량) 1일수분 섭취량: 2,000 ~ 3,000 cc
- 절차: 매8시간마다 섭취량과 배설량의 합계를 기록
가능하면 환자 스스로 할수 있도록 적극적인 참여를 권유함
경구적 섭취가 부족할 경우는 비경구적(I/V, 수혈)로 보충하여 수분과 전해질의 균형을 유지
3. 배설량의 측정
* 배설량 포함: 소변, 토물, 설사, 상처배액물, 토혈, 정상대변, 젖은 드레싱
- 방법: 시간당 배뇨량 30 ~ 200cc
24시간 배뇨량 1,000 ~ 1,500cc
600cc 이하면 주치의와 의논
=> 가능하면 환자스스로 측정하고 기록하도록 할 것 (I/O 측정의 목적 이해)
4. 기타 수분 상실
① 설사환자는 측량기로 측정 기록
② 땀에 이불이 젖으면 600 ~ 1,000CC 수분상실
③ 배설물 or 흡인장치의 배출병은 정확히 측정하고 기록, 토물도 배설량으로 기록
④ 정체배뇨관 (Foley catheter) 삽입한 환자는 8시간마다 측정
⑤ 24시간마다 모든 섭취량, 배설량 기록, 밤번 간호사 는 이상증상 보고
(11) 위관세척 및 위관의 제거법
1. 목적: 위의 팽창, 약물중독의 응급처치, 위 수술환자의 수술준비로 위관을 통해 용액을 주입시켜 위를 세척
=> Levin tube: 위세척(용액: Saline 2,000 ~ 6,000cc), 위관영양, 위액검사
Levin tube(L-T): 삽입길이: 코 ~ 귀 + 귀 ~ 검상돌기 (윤활제- 물)
--> 확인법: ① 물에 담가본다 (물방울이 (폐포에서) 나오면 즉시 제거 => 폐로 들어갔다는 증거
② 주사기로 흡입해 본다. ③ 청진기로 들어본다.
p.250 (방법/이론적 근거> 읽어 보기
=> 용액은 위의 팽만감을 덜기 위하여 1회 10~30cc 서서히 주입
2. 위관의 제거법
p.251 <방법/이론적 근거> 읽어 보기
(12) 인공항문 세척
: Colostomy는 대장으로부터 변을 배출시키기 위하여 결장을 복벽 밖으로 노출시킨 인공항문으로
영구적(암)과 일시적인 것(외상, 장폐색, 감염)이 있다
=> 목적 ① 인공항문으로 용액을 넣으므로써 대변을 씻어내기 위함
② 세척을 주기적으로 하므로써 일정한 시간에 배변하는 습관을 길러주기 위함
③ 인공항문의 폐색을 방지하기 위함이다.
2) 준비물품
: 세척용액(수도물, 생리식염수: 38~40℃, 1,000~2,000cc), 세척통, 작은 직장 tube or catheter #16~22Fr.
배출관과 Y-연결관, 조절기 2개, 윤활제, 방수포, 곡반, 변기 or 배출통, ostomy colotosmy bag과 허리띠
<절차>
② 환자에 절차를 설명하고, 퇴원할 때 환자스스로 할수 있게 되어야 함을 일러준다.
⑤ 세척통을 약 40㎝ 높이 IV걸대에 걸고 소량의 용액을 흐르게 하여 tube 내의 공기를 뺀후 조절기를 잠근다.
⑥ 직장 tube 끝에 윤활제를 바르고 stoma에 조심해서 약7~10㎝ 가량 삽입
⑦ 배액관의 조절기를 열어 용액이 서서히 들어가도록 한다.
한번에 250cc 정도 주입하되 500cc가 넘지 않도록 한다.
⑧ 피부간호 중요
⑨ 화장실 변기에 앉아 혼자 할수 있는 방법으로 회장루공 bag을 사용할수 있다.
예) Gas를 형성하는 음식을 피하도록 배추종류, 무우, 양파등은 배설물의 냄새를 증진시킨다.
(13) 증기흡입(steam inhalation): 상기도 염증이 있을때 - 호흡기계 질환
1. 개요: 증기흡입은 기도내의 점액을 묽게 하고 쉽게 배출시키고 or 기도의 울혈을 감소시키며,
근육이 이완되므로 기도를 유지하여 환기를 증진시켜 호흡유지에 도움을 줌
2. 목적 ① 객담을 묽게 하여 배출시킨다.
② 기도의 건조와 부종을 완화시킨다.
③ 약물을 투여함
* 방법 - p.254 읽기
- 가습기에 찬물 2/3 정도 넣음
- 장시간 사용시는 1시간 간격으로 가습기를 꺼서 기계에 무리가 가지 않도록 함
- 가습기는 매일 청소하고 새물로 갈아 주어야 한다.
(장시간 사용시 세균으로 오염되기 때문)
(14) 산소흡입
산소흡입은 호흡장애 환자에게 가장 좋은 치료제 로 많이 사용하고 있으나 위험성(화재의 위험성)이 따르므로
안전하고 적절한 산소흡입을 하도록 함 (=> 높은 습도 요구 70~80%)
1. 목적
① 혈중 저산소증을 치료하기 위함
② 혈중산소분압을 50~60mmHg로 유지하기 위함
③ 산소를 안전하고 효과적인 방법으로 주입하기 위함
2) 준비물품
금연 표시판 2개(화재위험성), 산소조절계, 연결관, 산소흡입기구, 가습용기,
증류수(습기는 점막이 건조되는 것을 막고 자극을 감소시킴)
* 참고: 산소 마스크: 고농도의 산소를 빨리 주려고 할때 사용, 인내심 부족 환자에게 사용하수 없다.
비강 카테타: 안전하고 간단한 방법으로 낮은 산소농도를 요구하는 환자
2. 비강카테타 (Nasal catheter) 사용
- 절차 (p.255 ~ 256 읽기)
② 카테타 삽입길이: 코끝에서 귀뿌리까지 재서 표시하여 삽입
--> 카테타 크기: 성인 10~14F(남자:12~14F, 여자:10~12F), 소아 8~10F
⑦ 추후간호
- 8~12시간 마다 카테타를 교환하여 반대편 코에 삽입한다.
- 카테타로 6ℓ/분 이상을 흡입하게 되면 분문괄약근이 이완되어 복부팽만을 초래되고
또 파열될 경우도 있어 매우 위험하다.
3. 산소 흡입의 종류
① 비강카테타 (Nasal catheter) -> 1줄만 코에 삽입하고 반창고로 고정시킴
② Nasal cannula -> 2줄로 코에 꽂고 연결된 줄은 귀뒤로 넘겨 고정시킴
③ Venturi mask (산소마스크) ④ 산소텐트
⑤ I.P.P.B (Intermittent positive pressure breathing) 간헐적 양압 호흡기
-> 기계에 의한것 (폐에서 gas 교환이 잘 이루어지지 않는 만성 호흡기 환자 사용)
(15) 기도흡입 (suction)
2. 목적
① 분비물과 이물을 제거시켜 기도를 유지한다.
② 분비물로 인한 감염이나 무기폐 등을 방지
③ 산소, 탄산가스 교환 증진
④ 점막을 자극시켜 기침을 촉진
⑤ 검사물을 채취
1) 사전준비: 기도흡입의 목적과 방법에 대해 이해시키고 환자의 상태와 협조을 요청함
2) 준비물품: 흡입압계(vacuum gauge) 흡입병, 연결관(2~3m), 멸균된 카테타, 멸균장갑, 멸균된 용액(생리식염수
or 증류수), 검사물 용기, 개구기, 산소주입 물품(필요시), inflating bag(필요시)
=> 흡입은 저산소혈증, 무기폐 우려가 있고 카테타가 마주신경을 자극하면 심부정맥으로 심실빈맥,
심실세동, 심정지등이 초래된다. (p.258 방법/이론적 근거 읽어보기)
(16) 기관지 절개 간호
1. 목적(기도유지)
: 기관절개관이 폐쇄되지 않도록 함 / 기관절개관 주위 피부를 보호하기 위함
- 방법
⑤ 내관(inner cannula)를 H2O2에 담근다.
⑦ 내관의 점액을 면봉으로 닦아내어 saline으로 헹군다.
⑪ 젖은 거즈(saline으로)를 내관 위에 덮어준다.
⑬ call bell을 가까이 놓아주고 연필과 종이를 준비하여 준다.
(17) 골절환자 (Fracture) 간호 및 처치
-> Fracture의 증상: 동통, 부종, 기능장애
2. cast
1) 목적: 고저와, 동통예방, 전위예방, 중첩예방
2) cast의 장/단점
① 장점
- 각 환자에게 맞게 만들어져 편안하게 꼭 맞는다.
- 지정된 부위를 완전히 고정하여 환자가 제거할수 없다.
- 어떠한 기형에도 사용하수 있고, 원하는 위치로 유지할수 있다.
- 비교적 값이 싸고 무게가 가볍다.
- cast하는데 많은 기구가 필요 없다.
- 잘 맞추면 별 불편없이 장기간 착용할수 있다.
② 단점
- 피부가 공기나 햇빛에 노출되지 않는다.
- 관절의 고정으로 관절 강직이 오기 쉽다.
- 근위축이 생긴다.
- cast가 너무 느슨하거나 압력으로 눌리면 욕창이 생기기 쉽다.
- 비듬 때문에 가렵고 자극이 된다.
- cast에 과민한 경우 피부염을 일으킨다.
3) cast 건조
- 건조되는 시간은 24~48시간이 걸린다.
- cast위에 홑이불이나 담요를 바로 덮지 말고, 크레들을 사용하고 그 위에 덮어준다.
4) cast제거 후의 간호
- skin care: 부드러운 oil을 발라준다.
- 관절간호: 관절을 움직이지 않아 거의 고정상태이므로, 점차적으로 정상운동범위에 이르도록 환자를 지도한다.
억지로 구부리지 말도록 한다.
- cast 제거후 부종에 대한 간호
① 하지를 몸보다 높인다.
② 간격을 두고 낮동안이라도 하지를 상승시켜 부기가 오지 않게 한다.
③ 의자에 앉을 때 다리를 걸치지 말고 발의자를 댄다.
④ 신축성있는 붕대를 매어서 부종을 내린다.
5) 목발 사용법
: 손잡이는 붕대로 감고, 밑에는 바킹을 대어서 소리가 나거나 미끄러지는 것을 방지한다.
=> 목발로 걸을 때 체중을 손으로 가게 행하고, 겨드랑이에 힘이 가지 않도록 주의
7) wheel chair 사용하는 법
① 환자에게 설명한 후 의자를 침상가 근처에 놓는다.
② 환자의 다리와 발을 침상가로 끌어 술자가 서 있는 앞까지 가져온다.
③ 환자의 등과 머리를 받쳐서 앉는 자세를 돕는다.
④ 한손으로 환자의 등을 다른 손으로 환자의 무릎밑을 받쳐 환자의 다리를 침상가 밑으로 늘어 뜨리게 한다.
⑤ 잠옷 위에 덧옷을 입힌다.
⑥ 환자가 앉은 대로 맥박을 측정한다.
⑦ 환자를 도와 일어서게 한다.
⑧ 환자를 의자에 앉게 한다.
3. 견인 (Traction)
: 골절된 골편이 겹치지 않도록 하기 위해 뼈를 직선으로 배열하여 이 상태대로 계속 유지키 위한 방법
2) 목적 ① 골절이나 탈구를 극복하여 뼈가 일직선으로 고정시켜 이상태를 유지
② 화농성 골절이나 관절염을 안정하게 고정
③ 기형을 고정하거나 예방하기 위함
④ 심한 back pain의 근경련을 덜기 위함
3) traction의 단점
① 지나치게 당기면 뼈가 붇지 못할수 있다.
② 2차적으로 동맥과 신경에 손상을 주기 쉽다.
③ 오랫동안 traction을 하고 있으면 근위축이 오기 쉽다.
4) 간호 (nursing care)
① traction 침상의 mattress는 단단하고 편편해야 한다. (Fx bed) -> traction 한후 24시간 관찰은 중요하다.
② 붕대감은 사지의 끝을 내놓아 청색증, 냉감, 아림, 무감각을 관찰
③ 24시간이 지난후에도 매일 3~4회 관찰
④ 수족이 생기지 않게 잘 예방
⑤ 골절 침상에는 환자가 사용할 손잡이를 달아놓고, 침상에서의 운동도 장려함
(18) 안과 수술 및 귀수술환자 간호
1. 안과 수술환자 간호
1) 안과 수술간호의 대원칙
안압상승예방 / 해부학을 익힌다 / 수술부위에 대한 압박을 가하지 않도록 함
빨리 치유되도록 충분히 휴식 / 수술부위의 감염을 예방하는 것
2) 안과 수술환자간호의 특성
① 수술에 대해 환자에게 정확하게 알려줌
② 수술 전에도 눈가리개로 가리고 필요한 주의사항을 전부 check
③ 수술 직후에 활력증상을 자주 측정하여 이상 보고
④ 수술부위 dressing을 관찰함으로써 출혈 유무를 알수 있고 눈에 불편감을 느끼는 것이 정상이지만,
예리한 동통은 수술부위파열을 의미하므로 곧 보고해야 함.
⑤ 지나치게 안절부절하고,. 오심, 구토, 재치기, 기침 등은 의사에게 보고하여 적절한 처방 함
⑥ 환자는 수술한 쪽으로 누워 자지 않게 하고 심호흡도 자주하게 한다.
⑦ 재채기, 기침, 코풀기, 오심, 구토 및 안절부절함 등이 수술부이에 압력을 가할수 있으므로 금해야 함
⑧ 머리를 요동하는 것은 금하지만 혈액순환을 돕기 위해서 누어서 팔다리운동을 조심스럽게 하는 것은 무방
⑨ 퇴원시 정확한 점안법과 피해야 하는 활동을 알려줌
⑩ 허리를 구부리거나 머리를 숙이는 것을 삼가야 함.
2. 귀수술환자의 간호
1) 수술전 간호
① 수술전에 안정을 유지하고 합병증을 예방
② 환자는 수수전에 머리를 감으며 귀로 물이 들어가지 않게 함
③ 수술 후에 평형장애가 있으므로 혼자서 침대에서 일어나지 않게하고 1주일은 코를 풀지 않도록 한다.
④ 코를 풀면 센공기가 들어가 감염이 되므로, 양쪽 코구멍을 막지 말고 눈을 뜨고 얌전하게 풀어야 한다.
2) 수술후 간호
① 수술후 보통 24시간은 안정
② tv같은 빨리 움직이는 물체를 보지 못하게 함 (왜냐하면? 현훈감을 증가시키기 때문)
③ 동통을 감소시키기 위해 진정제 투여, 항생제 투여함·
(19) 국소적 약물 투여
* 국소적 투여란? 신체부위에 직접적으로 바르거나 넣는 것
--> 효과는? 분비물 증가나 감소 혹은 혈관수축이나 이완을 목적으로 사용
1. 질세척과 좌약
1) 목적: 질강내를 청결 / 열요법을 기함 / 약물주입을 함 / 질내분비물을 제거
2) 질(vagina): 자궁경부 ~ 외음부까지를 잇는 근육점막관
- 질강속은 옆면으로 많은 잔주름이 잡혀 있는 신축성 있는 관임 (길이: 8~9㎝)
- 월경후의 배설, 교접기, 산도로의 역할
- 질내는 약산성(pH 4.5~5.5) 유지 -> 미생물로부터 질벽유지
3) 자궁 (Uterus)
- 골반안에 위치 / 주먹크기 (길이 8㎝, 넓이 5㎝, 무게 50g)
- 자궁의 아래 ⅓을 자궁경관이라 부르며 질과 연결되어 있음
- 호르몬의 영향으로 주기적으로 일정한 변화 일으킴(월경)
- 태아가 발육하는 장소
4) 사전준비
- 생식기계통의 구조 및 기능 검토
- 외과적, 내과적 무균법에 익숙해야 함
- 환자상태와 금기사항을 알아야함 -> 금기사항: 월경중, 임신후반기, 분만직후에 금함
5) 물품준비
: 세척용품(40.5℃, 붕산수 or 생리식염수), 소독솜 (질세척 할때만 필요), 곡반, forceps..
* 방법
- 환자는 배횡와위를 취하게 하고 둔부밑에 방수포 깔고 변기 대줌, 가능하면 반좌위로 환자 스스로 하게 함
- 세척통에 액을 넣고 IV 걸대에 30~46㎝ 정도 높이로 걸고 배액관 조절
- 장갑낀 손으로 음순을 벌리고 Forceps으로 소독솜을 집어 위에서 아래로 1회씩 닦는다.
or 따뜻한 물을 위에서 아래로 부어도 된다.
- 용액을 먼저 질구 위에 흐르게 한 후 nozzle을 후 하반으로 부드럽게 삽입
- 가능하면 환자를 일으켜 남은 세척액이 변기에 흐르도록 한다.
- 세척한 시간, 세척액의 종류, 양, 질 분비물의 양상, 세척하는 동안 환자의 반응 기록
6) 좌약: 질세척과 같은 체위로 한손에 장갑을 끼고 검지손가락 길이만큼 밀어 넣는다. 넣기전에 반드시
소변 보도록 하고 자세는 배횡와위로 취함
2. 눈, 코, 귀의 국소투약과 세척법
* 눈: 눈의 이물제거, 분비물 제거 (무균법 적용)
- 점안법: 안약을 떨어뜨려줌 (내측 -> 외측, 외측 ⅓지점에 떨어뜨림)
- 연고도포
- 세척법: 방부용액, 생리식염수
* 코: 부비동염이 있을시 완전멸균법 적용
- 흡입법, 점적법, 세척법(오일계통은 사용하지 않음 - 왜? 흡입성 폐렴을 일으킬 가능)
* 귀: 고막파열시 무균법 사용
- 점적법: 성인 - 후상방(귀를 뒤로 잡아 위로 올리고 약을 넣음)
아동 - 후하방(귀를 뒤로 잡아 아래로 내리고 약을 넣음)
- 세척법: 찬물을 현기증, 구토를 일으킬수 있으므로 따뜻하게 함
2) 귀의 점적 (p.271 그림-42 참조)
: 성인의 귀점적법으로 귀바퀴를 상후로 잡아당긴 후 점적기 잡은 손을 머리에 놓아 찌를 우려가 적게 된다.
3) 눈(안) 점안: 점적기 든 손은 이마에 놓아서 머리를 움직여도 따라 움직이므로 점적기로 찌를 우려가 적어진다.
(20) 노인환자 간호
1. 일반적 간호
① 목욕: 주일에 한번씩 하도록 하되 가벼운 마찰로 혈행의 자극과 욕창예방
② 정신적 간호와 오락: 시력과 청력이있는한 스스로 즐기게
③ 음식: 후각, 미각은 변함이 거의 없으므로 충분한 영양분 섭취도록, 액체공급을 충분히 주어야 함.
④ 수면: 낮에 수면을 취하므로 밤에는 자주 돌아다닌다.
⑤ 취미: 환자의 취미를 살릴수 있게 도움을 준다.
⑥ 환경: 명랑하고 유쾌한 환경 마련, 온도를 따뜻하게 함.
⑦ 외모: 본인이 행할수 있게 도움, 외모에 관심이 적으면 개인위생도 등할시 할수 있음.
⑧ 기타: 체위변경, 간단한 운동.
2. 특별간호
① 외상 입지 않게 안전 대책
② 난방장치, 더운물주머니는 보통 환자보다 더 조심하게 다룰 것
③ 자주 침구와 옷을 갈아준다. (뇨실금, 실변)
④ 불의 의 응급대책을 준비해 둠.
(21) 신생아 간호
- 신생아 간호시 주의점 : 호흡유지 - 출생시 골절되기 쉬운뼈: 쇄골
- 크레데씨 점안: AgNO3 (질산은 - 임균성 안염 예방)
- 바닥청소: 젖은 걸레 - 우유온도 측정: 팔목안쪽에 떨어 뜨려봄
- 목욕온도: 팔꿈치로 담가본다.
- 초생아 우유주는 순서: 보리차 -> 포도당 -> 우유
1. 신생아실에서의 주의점 (생후 2~4주)
- 감염예방에 있어 무균적 간호를 철저히 한다. (손을 자주 씻을 것, 손톱등 정결히..)
- 마스크, 소독가운 (신생아실 전용) 착용
- 감기, 피부질환 등이 있는 간호사는 신생아실 근무 피함
2. 보육기 (Incubator) 간호
① 온도: 실내온도 29 ~ 32.3℃ (84 ~ 90℉) / 습도: 55 ~ 65%
② 체위: 옆으로 눕히고 change position (1 ~ 3시간 마다)
③ 호흡 작용 유지: 미숙아는 빠르고 불규칙, 기관 catheter로 부드럽게 점액 흡입제거 (기도확보)
④ 생후 24~72시간 금식 or 위관영양, 점적기모유, 젖병모유등 영양공급
⑤ 황달, 기형, 경련, 구토, 설사등은 신속히 의사에게 처치
⑥ 청소: 하루 한번 (보육기는 소독수로 청소)
⑦ 점검: 수시로 점검하여 적어도 2시간마다 할 것
(22) 임종간호
임종간호란? 최후의 순간까지 환자의 요구를 충족시키려는 노력과 동시에 환자 스스로가 자신의 죽음에 대해
긍정적으로 수용할 수 있도록 도와 주는 것이 바람직
1. 임종의 단계
① 부정단계: 자신의 죽음에 대한 부정
-> 환자 질문에 귀를 기울이고 정직하고 따뜻한 대답으로 환자를 지지하고 ,이해
② 분노단계: 분노, 적개심을 갖고 주위를 대함
-> 환자의 행동에 화를 내지 말고 인내와 관용으로 이해
③ 협상단계: 과거 죄의 대가라고 생각하며 삶을 연장해 달라고 함
④ 우울단계: 죽음에 대한 불가피한 생각으로 슬픔과 비탄에 빠짐
-> 가족과 간호사가 간호하기 가장 어려운 단계 “기분 내세요”등의 말을 삼감
⑤ 수용단계: 죽음을 인정하고 평화롭게 죽음을 기다림
-> 환자가 만족하게 죽음을 맞게 하는 것이 중요
2. 사후 처치법: 의사의 검진으로 죽음이 확정되면 실시
- 물품준비(베게는 포함되지 않음): 침상목욕기구, 솜, 붕대, 반창고(필요시), 수의, 시체 홑이불,
사망환자 카드, 안전핀
- 방법: * 사용했던 의료기구 제거, 분비물을 닦아 준다.
* 사체를 반듯하게 누인다. (사후강직이 오기 때문)
* 의치 끼우고 눈을 감긴다. / 수의를 갈아 입힌다.
* 항문, 질, 상처 등을 솜으로 막는다. (괄약근이 이완되어 체액이 흘러나옴)
* 팔목, 발목, 무릎, 발목을 붕대로 묶는다.
* 사망증명서 한 장은 시체에 붙이고 다른 한 장은 홑이불 위에 안전핀으로 꽃아 놓음
(사후처리 꼬리표 - 시체)
--> 사망증명서는 환자이름, 나이, 성명, 진단명, 병원등록번호, 사망날짜, 시간, 의사이름 기록
* 가족에게 퇴원 수속시킴
* 병실 정리후 환기
* 사망전 환자상태, 사망시간, 담당의사, 사망시 있던사람, 처치해준 내용, 시체운반시간 기록
(환자이름 생략)
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